• USD Alış: 5.3235
  • USD Satış: 5.3448
  • Euro Alış: 6.0892
  • Euro Satış: 6.1136
'BÜYÜMENİN ÖNÜNDEKİ SİNSİ ENGEL' İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI

'BÜYÜMENİN ÖNÜNDEKİ SİNSİ ENGEL' İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI

06.09.2017 - 13:08:33 | G.Sever


ÇOCUKLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI
İdrar yolları; böbrekler, idrarı böbreklerden idrar torbasına taşıyan idrar kanalları (üreterler), idrarın toplandığı idrar  torbası (mesane) ve idrarın dışarı atıldığı kanaldan (üretra) oluşur. Bu sistemin herhangi bir bölümünde başta bakteriler olmak üzere, virüs ve mantar gibi mikroorganizmaların bulunması durumu idrar yolu enfeksiyonu (İYE) olarak tanımlanır. İYE, alt (sistit-mesane ve üretranın enfeksiyonu) ve üst (pyelonefrit-böbrek ve üreterlerin enfeksiyonu) İYE olmak üzere 2 grupta incelenir.
Çocukluk yaş grubunda 0-1 yaş dönemi hariç her dönemde kız çocuklarında daha sık görülür. Bunun en önemli nedeni kızlarda üretranın daha kısa olmasıdır. Özellikle tuvalet temizliğinde yapılan hatalar kız çocuklarını bu konuda şanssız kılar. Erkek çocuklarda ise sünnet derisi bu konudaki en önemli sorundur. Yenidoğan döneminde her iki cinste eşit oranda hatta erkeklerde daha sık görülmesinin sebebi yapısal bozuklukların erkek çocuklarda daha sık olmasındandır.

KLİNİK:
Yaş gruplarına göre İYE'de klinik bulgular:

Yenidoğan ve süt çocuğu: Vücut ısısının düşmesi, ateş, büyüme geriliği, kusma, ishal, huzursuzluk, halsizlik, uzamış sarılık, kötü kokulu idrar.
Oyun çocuğu ve okul öncesi: Karın ağrısı, kusma, ishal, kabızlık, anormal işeme, kötü kokulu idrar, ateş, büyüme geriliği.
Okul dönemi: Ağrılı idrar yapma, sık idrar yapma, karın ağrısı, anormal işeme, kabızlık, kötü kokulu idrar, ateş, büyüme geriliği.
Adölesan: Ağrılı idrar yapma, çok idrar yapma, karında hassasiyet, ateş, kötü kokulu idrar, sıkışma hissi, büyüme geriliği.
Özellikle büyüme geriliği her yaş grubunda tekrarlayan İYE'nin habercisi olabilir. Büyümede yavaşlama hekimi ve aileyi uyarıcı olmalıdır. Yenidoğan ve süt çocuklarında uzamış sarılık, kabızlık, ishal, kusma gibi klinik bulgular hekimin ve ailenin karşısına çıkabilir. Bu bulgular çoğu zaman atlanabilir ve idrar yolu enfeksiyonunda tanı gecikmelerine yol açabilir. Unutulmaması gereken nokta özellikle ilk 5 yaşta geçirilen tekrarlayan İYE'nin böbrekte hasar bıraktığıdır.

TANI:
İYE'da tanı tam idrar tahlili ve idrar kültürü ile konur. Tam idrar tahlilinde idrarda nitrit ve lökosit esteraz pozitifliği, idrar mikroskopisinde bakteri ve lökosit görülmesi anlamlıdır. Ancak İYE tanısında idrar kültürü esastır. İdrar kültüründe 100.000 koloni/ml bakteri olması tanı koydurucudur. İdrar tahlili ve kültürü için önemli olan uygun idrar örneğinin alınmasıdır. Bunun için suprapubik aspirasyon, sonda ile kateterizasyon, torba idrar, orta akım idrarı kullanılan idrar toplama yöntemleridir. Orta akım idrarı en kolay ve en sık kullanılan yöntemdir. İdrar kontrolü olmayan çocuklarda bu amaçla idrar torbası kullanılır. İdrar torbası ile alınan kültürde üreme olmazsa anlamlıdır. Ancak her üreme durumu enfeksiyon anlamına gelmez. Bu yüzden de belki de idrarı normal olan bebek boşuna tedavi almak zorunda kalır. Çoğu zamanda gereksiz ileri araştırmalar yapılır. Bu nedenle torba ile alınan idrar kültürlerinde tekrarlayan şekilde üremeler olursa bunun mutlaka sonda ile doğrulanması gerekir.  



ETKENLER:

Çoğunlukla bağırsakta yerleşmiş yani gaitada bulunan mikroorganizmalar etkilidir. %90 etken E.Coli'dir. Taş ve üriner sistemi tıkayıcı hadiselerde ise sıklıkla Proteus saptanır. Klebsiella, Enterobakter ve Enterokok diğer sık İYE etkenleridir.

BULAŞMA
En sık aşağıdan yukarı bulaşma görülür. Daha az sıklıkla, özellikle küçük çocuklarda yukarıdan aşağıya (kan yoluyla) bulaşma saptanır.

EİYE'DE LOKALİZASYON:
Burada daha önemli olan üst İYE’dir, böbreğin enfeksiyonu söz konusudur ve kalıcı hasar gelişebilir. Yüksek ateş, kusma, genel durum bozukluğu, böğür ağrısı gibi klinik bulgular vardır. Alt İYE'de ise ağrılı idrar yapma, sıkışma, kötü kokulu idrar, kanlı idrar yapma gibi lokal bulgular vardır. Ateş ve genel durum bozukluğu genellikle görülmez.
İYE'de tedavi ve takip için üst ve alt İYE ayırımının yapılması gerekir. Ateş (>38.5 C), CRP yüksekliği (>20 mg/dl), sedimentasyon yüksekliği (>25 mm/saat), düşük idrar osmolalitesi, radyolojik ya da sintigrafik bulgulardan üçünün pozitifliği üst İYE tanısı koydurur. Tek başına DMSA (sintigrafi) bulgusu da tanı koydurucudur.
Akut böbrek enfeksiyonunda ve tekrarlayan alt İYE'de mutlaka olgular ayrıntılı değerlendirilmeli ve risk faktörleri saptanmalıdır. Amaç böbrekte kalıcı hasar oluşmasını engellemektir. Kalıcı hasar gelişmesine üriner sistemde tıkanıklık, gecikmiş tedavi, vezikoüreteral reflü (VUR), pyelonefrit atak sayısı, küçük yaş (< 2 yaş), genelde görülmeyen mikroorganizmalar ile enfeksiyon geçirilmesi gibi durumlar yol açar.

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
İYE tanısı mutlaka idrar kültürü ile doğrulanmalıdır. Üriner Ultrason (USG) ile değerlendirilmeli, gerekirse belli bir süre aylık idrar kültürleri ile izlenmelidir. USG: 
Non-invazivtir, böbrek fonksiyonlarından bağımsız uygulanabilir
Kontrendikasyonu yoktur. Radyasyon etkisi yoktur, sık tekrarlanabilir
Kistik ve solid oluşumları ayırt edebilir
Böbreğin büyüklüğü, parankim kalınlığı, toplayıcı sistem genişlikleri, üreter, mesanenin durumu değerlendirilir.
Vezikoüreteral reflü (VUR), üriner sistem darlıkları hakkında kabaca bilgi verir.
Diğer önemli bir araştırma renal sintigrafidir (DMSA). DMSA böbrekte kalıcı hasar konusunda bilgi verir. Yani geçirilen İYE'nin böbrekteki etkisini saptar. VUR'lu olgularda tedavi seçeneği konusunda yol göstericidir. Her iki böbrek fonksiyon kalitesini gösterir. Böbreğin yeri, yapısı, olup olmaması konusunda ayrıntılı bilgi verir. Kontrendikasyonu yoktur.
Tekrarlayan İYE’de çocuklarda en sık karşılaşılan patoloji olan VUR'un değerlendirilmesinde ise sondalı film (voiding sistoüreterografi, VCUG) kullanılır. VUR tanısında altın standarttır. Yani VUR tanısı yalnızca VCUG ile konulur.

Alt üriner sistemi ve özellikle mesaneyi gösterir
VUR’u saptar ve derecelendirme olanağı verir
Erkekte üretrayı gösterir
İdrar torbasına sonda takılması gereklidir yani invazif bir işlemdir
Anestezi gerekli değildir ancak bazı vakalarda midazolam çocukları sakinleştirmek için kullanılabilir
Yüksek radyasyona neden olur, gonadlar mutlaka korunmalıdır

Özellikle İYE ile birlikte idrar torbası problemleri olan yani gündüz gece işemeleri, sık idrara gitme, sıkışma yakınmaları olan olgularda idrar torbası fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla ürodinami yapılmalıdır.

KORUYUCU ÖNLEMLER:
Kızlarda tuvalet temizliği önden arkaya, yukarıdan aşağı yapılmalıdır. 
Ayakta duş şeklinde banyo tercih edilmelidir.
Kabızlık ve varsa parazit mutlaka tedavi edilmelidir.
Bol su içilmelidir.
Çocuklara sık aralıklarla işeme alışkanlığı kazandırılmalı, çişlerini bekletmemeleri konusunda telkinde bulunulmalıdır.
Tekrarlayan İYE olan kızlarda havuz yasaklanmalı, deniz serbest olmakla beraber mayo çocuğun üzerinde kurumamalıdır.
Erkek çocuklarda ilk 2 yaşta sünnet yapılmalı özellikle sünnet derisi problemleri olan olgularda bu işlem daha da öne çekilmelidir.
Dar sıkı sentetik giysiler kullanılmamalı, serbest pamuklu iç çamaşırları tercih edilmelidir. 

TEDAVİ:
Tedavide genelde böbrekten atılan ve en az toksik olduğu düşünülen antibiyotikler kullanılır. Özellikle idrar kültürü ile birlikte yapılan antibiyogram da üreyen mikroorganizma üzerine etkili antibiyotikler elde edilir. Ancak kültür ve antibiyogram 2-3 gün içinde çıkacağından genelde başlanan ampirik tedavide idrar yolları ile atılan antibiyotikler seçilmelidir. Üst İYE düşünülen genel durumu iyi olmayan, kusan olgular hastanede damardan tedavi edilmelidirler.
Genelde tedavi süresi alt İYE de 5-7 gün, üst İYE'de 7-10 gündür. 

KORUYUCU TEDAVİ:
Özellikle 1 yılda üç'ten fazla İYE varsa, tekrarlar arası 3 aydan kısa ise, VUR ve mesane problemleri söz konusu ise, üriner sistemde taş, darlık gibi anormallikler varsa koruyucu antibiyotik tedavisi kullanılır. Genelde tedavinin bitiminden sonra ortalama tedavi dozunun 1/4'ü ile ve yatmadan önce uygulanır.

Amaç:

Böbreklerle atılan ilaçlar kullanıldığında ve ilaç gece kullanıldığında idrar torbasında yüksek ilaç konsantrasyonuna ulaşarak mikroorganizmaları yok etmek
Makat çevresinde bakteri yerleşmesini engellemek
Bakterilerin üst kısımlara tırmanmasını sağlayan yapıları baskılamak
DMSA bulgusu varsa veya VUR mevcutsa bulgular düzelene kadar koruyucu tedavi kullanılır.

İZLEM:
Olgular belli aralıklarla idrar kültürü, tam idrar tahlili ve üriner USG ile poliklinik kontrolüne alınmalıdır. 
Poliklinik izleminde büyüme gelişmelerinin de takibi yapılmalıdır.
VUR, üriner sistemde darlık, taş gibi bulgular veya DMSA da böbrek hasarı mevcutsa buna uygun radyolojik takiplerle izlemleri devam ettirilmelidir.
 

YORUM YAZ